Comment les mutuelles remboursent-elles les médicaments ?

La pharmacie est l’un des plus gros postes de remboursement des mutuelles, représentant plus d’un tiers de leurs dépenses de santé. Comment s’y retrouver et y voir plus clair ? Comment sont remboursés les médicaments par la Sécurité sociale et par la mutuelle ?

LE NIVEAU DU SERVICE MÉDICAL RENDU

Jusqu’en 2014, il était plutôt simple de reconnaître le prix et la catégorie des médicaments grâce à la vignette (orange, bleue ou blanche selon son taux de remboursement par la Sécurité Sociale). Ce dispositif n’existe plus.

Désormais, pour être remboursé, il faut que votre médicament fasse partie de la liste des médicaments remboursables. Celle-ci est établie sur la base d’un indicateur intitulé « Service Médical Rendu » (SMR) qui est attribué pour chaque médicament selon plusieurs paramètres. Il peut être « majeur ou important », « modéré » ou « faible ».

Les médicaments qui ont un SMR jugé suffisant sont intégrés à la liste des médicaments remboursables. En revanche, ceux ayant un SMR jugé trop faible ne font pas partie de la liste.

QUEL REMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ?

Lorsque le médecin, ou un autre professionnel de santé vous prescrit un médicament sur ordonnance, celui-ci peut être pris en charge par la Sécurité sociale.

C’est le SMR qui détermine le niveau de remboursement du médicament par la Sécurité sociale. En fonction de ce « taux de remboursement » du médicament, la Sécurité sociale prend donc en charge 65%, 30% ou 15% du prix de vente du médicament.

QUEL REMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS PAR VOTRE MUTUELLE SANTÉ ?

Le remboursement de la mutuelle santé va intervenir en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, lorsque vous avez présenté votre carte à votre pharmacien, vous n’allez pas avoir à payer. Effectivement, le remboursement va s’effectuer directement de la mutuelle à la pharmacie.

Concernant le remboursement des médicaments, il n’y a pas de dépassement d’honoraires puisque les prix des médicaments sont fixés par l’Etat. Une prise en charge à 100% de votre mutuelle sur le poste pharmacie est donc suffisant, si vous acceptez les médicaments génériques.

Le saviez-vous ? Notre solution « Global 100% Santé » propose également une prise en charge sur certains médicaments non remboursés. Vous bénéficiez ainsi du Tiers Payant : c’est-à-dire que vous n’avez pas à avancer les frais pris en charge par la Sécurité sociale.

Pour plus de renseignements, nos équipes MMC se tiennent à votre disposition en agence ou par téléphone au 03 84 75 16 44 (appel non surtaxé).