• slide ACS large
  • image slide contrat responsable large

image slide contrat responsable large

 Le contrat responsable et solidaire

 La généralisation des planchers et des plafonds

CONTRAT RESPONSABLE

A compter du 1er janvier 2016, les contrats de complémentaire santé devront respecter un nouveau « cahier des charges » pour conserver le « label » contrat responsable et solidaire.

Les nouvelles dispositions fixent des planchers et des plafonds de remboursement. Les planchers garantissent une protection minimale aux bénéficiaires. Les plafonds visent à responsabiliser les assurés dans leurs dépenses, les professionnels de santé dans leurs tarifs et les mutuelles dans leurs remboursements. L’objectif premier de la réglementation est de limiter l’inflation des dépenses de santé et en particulier certains excès de tarifs des praticiens.

Le label "Contrat Responsable et Solidaire" prévoit quatre modifications principales

  4 obligations à respecter :

consultation Consultation et actes médicaux

Remboursement intégral du ticket modérateur(1) pour chaque acte médical.

(1) c’est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Mutuelle.

Hopital Forfait journalier hospitalier

  Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier(4) sans limitation de durée.

(4) On appelle forfait journalier hospitalier les restant à la charge de l’assuré social en cas d’hospitalisation.

Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

optique Optique

Le remboursement est limité à un équipement tous les deux ans(2).

La monture est remboursée à hauteur de 150€ maximum.

La prise en charge est située entre un plancher de 100€ et un plafond de 850€ selon la correction.

(2) Tous les ans pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.

euros Dépassements d’honoraires et soins médicaux

Votre médecin est :

    - Adhérent au dispositif du CAS(3) :
      PAS de limitation de prise en charge

    - Non adhérent au dispositif CAS(3) :
      Limitation de prise en charge (maximum 125% de             la base de remboursement).

(3) Contrat d’accès aux Soins

telechargement infographie

 

Face à cette évolution, la MMC avait le choix d’adapter ou non ses contrats à cette nouvelle réglementation.

Elle a décidé d’en transformer certains et d’en conserver d’autres en contrat non responsable afin de garantir à ses assurés une continuité de prestation.

 

  >>> Lire aussi :       - Le contrat responsable : on a tous à y gagner !                       

 

  

Que veut dire NOEMIE ?

C'est la Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs, qui consiste en des échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (Caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires, c'est à dire votre mutuelle.

Qu'est ce que le montant du remboursement de la Sécurité Sociale ?

C'est le montant remboursé à l'assuré calculé sur la base de tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement

Qu'est ce qu'un ayant droit en sécurité sociale ?

C'est une personne physique couverte par la garantie de l'assuré (conjoint, concubin ou enfant).

Qu'est-ce que le tarif d'autorité ?

C'est un tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels de santé non conventionnés avec la sécurité sociale.

Qu'est-ce que le tarif de responsabilité ?

C'est un tarif fixé par l'organisme d'assurance maladie pour rembourser un assuré. Il désigne le tarif de convention et le tarif d'autorité.

Qu'est-ce que le tarif de convention ?

C'est le tarif à partir duquel s'effectue les remboursements Sécurité Sociale pour les praticiens ou établissements conventionnés.

Qu'est-ce que le tiers payant ?

C'est un service proposé par votre Mutuelle aux professionnels de santé qui permet aux assurés et à leurs ayants-droits de ne pas faire l'avance des frais médicaux.

Que signifie TRSS ?

C'est le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale

Que veut dire PMSS ?

Plafond mensuel de la Sécurité Sociale. Certains de nos remboursements peuvent être calculés par rapport à ce plafond qui est réévalué chaque année.

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des services et offres adaptés à vos centres d’intérêts.

J'accepte les cookies de ce site.