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Il n’est jamais simple de comprendre la manière dont nous sommes remboursés lorsque nous consultons un professionnel de santé. Nous ne comprenons pas non plus bien le rapport entre les pourcentages proposés et les remboursements effectifs, ni même parfois la nécessité d’avoir une complémentaire santé alors que la sécurité sociale existe. Voici un article qui devrait vous aider à y voir plus clair (et à frimer en société).





La notion essentielle à maîtriser quand on parle de remboursement est la distinction entre la Sécurité Sociale et la mutuelle, autrement appelée complémentaire santé.

 

La branche maladie de la Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais médicaux de l’ensemble des français. Le remboursement s’effectue sur la base d’un tarif qu’elle fixe pour chaque acte médical. Cette base est appelée « BRSS » (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Pour la quasi-totalité des consultations, l’assurance maladie prévoit de rembourser 70% de cette base (90% en Alsace-Moselle), pour les 30% restants, il s’agit du ticket modérateur. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste qui vous coute 25€, la BRSS est de 25€. La Sécurité Sociale va donc vous rembourser 70% de cette BRSS, soit 17,50€, moins 1€ de franchise : 16,50€. La mutuelle viendra compléter les 30% restants de ce remboursement pour atteindre 100%, soit 7,50€ (16,5 + 7,5 = 25). Vous comprenez mieux pourquoi les mutuelles sont appelées « complémentaires santé ».

 

Ainsi, la Sécurité Sociale définit les BRSS de tous les actes des praticiens, qu’ils soient médecins généralistes ou spécialistes, et des médicaments, lunettes, actes dentaires ou tout ce qui concerne la médecine alternative (kiné, homéopathie, cure, etc…). Pourtant il arrive que les BRSS ne couvrent pas la totalité des frais dépensés.

C’est le cas pour les lunettes ou actes dentaires. C’est aussi la raison pour laquelle vous pouvez souvent voir dans vos garanties des pourcentages surprenants. Ces pourcentages sont rattachés aux BRSS. Il s’agit de venir à la fois compléter le taux de remboursement de la Sécurité Sociale qui est toujours de 70%, et aussi de compléter le remboursement pour atteindre le prix effectif que vous allez payer.

 

Exemple pour illustrer le propos : la BRSS d’une couronne est de 107,50€. Or, se faire poser une couronne coûte en moyenne 500€ en France. Si votre garantie mutuelle prévoit une participation de 100%, ça veut dire que vous serez remboursé en plus du ticket modérateur, de 100% de la BRSS soit 107,50€ en plus du remboursement de la Sécurité Sociale sur les 500€ déboursés. Si votre garantie est de 200%, alors vous serez remboursé deux fois la BRSS soit 2x107,50€ = 215€ en plus du remboursement de la Sécurité Sociale sur les 500€ déboursés. 300% veut dire trois fois la BRSS et ainsi de suite, dans la limite des frais engagés. Le procédé est le même pour tous les postes de dépenses qui sont énoncés dans vos garanties mutualistes.

 

Avec la réforme du « 100% santé », votre mutuelle s’engage à vous proposer des garanties pour un reste à charge zéro en optique, dentaire et audioprothèses.

 

N’hésitez pas à contacter votre conseiller mutualiste pour plus de renseignements. La MMC est aussi là pour vous aider à comprendre vos remboursements.

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